Ocena wątku:
  • 0 głosów - średnia: 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Przywrócenia spermatogenezy u osób z zaburzeniami płodności po stosowania testosteron
#1
Przywrócenia spermatogenezy u osób z zaburzeniami płodności wyniku stosowania testosteron




Wielu mężczyzn w młodym i średnim wieku stosuje preparaty testosteronu z powodu objawów sugerujących hipogonadyzm, takich jak: depresja, obniżanie libido, zaburzenia wzwodu lub przewlekłe zmęczenie. Wzrasta też populacja zdrowych mężczyzn stosujących steroidy androgenno-anaboliczne w celu budowania masy mięsniowej.... Przyjmowanie tych preparatów może wpływać negatywnie na oś podwzgórzowo-przysadkowo-gonadową, prowadząc do zaburzeń spermatogenezy, a nawet azoospermii. U mężczyzn w wieku rozrodczym, którzy mają objawy niedoboru testosteronu, celem leczenia musi być nie tylko wyrównywanie niedoboru testosteronu, ale przede wszystkim zachowanie lub uzyskanie płodności. Ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) oraz selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM) są skuteczne w leczeniu azoospermii spowodowanej suplementacją testosteronu i steroidów, a także w utrzymaniu wysokiego wewnątrzjądrowego stężenia testosteronu, niezbędnego do prawidłowej spermatogenezy u pacjentów z hipogonadyzmem.




W ostatnich latach w Stanach Zjednoczonych trzykrotnie wzrosła populacja mężczyzn po 40. roku życia stosujących preparaty testosteronu. Zjawisko to nie jest związane ze wzrostem częstości „klasycznych” przyczyn hipogonadyzmu, ale najczęściej z rozpowszechniającą się, także w Polsce, modą na leczenie hormonalne postępujących wraz z wiekiem niedoborów hormonalnych. Znaczenie ma też szerzący się styl życia narzucający zachowanie wiecznej młodości i zapobieganie nieuchronnym objawom starzenia. Te zjawiska sprawiają, że znaczna część mężczyzn sięgających po leczenie hormonalne nie ma do niego żadnych wskazań, a wręcz przeciwnie – ma przeciwwskazania, bowiem znajduje się w wieku rozrodczym i planuje potomstwo. Wzrasta również wiek, w którym mężczyźni pragną zostać ojcami.




Wiele z objawów uważanych za spowodowane niedoborem testosteronu, takich jak: obniżone libido, depresja, zmęczenie czy zaburzenia wzwodu, może być wynikiem innych schorzeń lub mieć podłoże psychologiczne i nie zawsze leczenie testosteronem spowoduje ich ustąpienie. Niestety rośnie również liczba młodych mężczyzn stosujących steroidy androgenno-anaboliczne w celu poprawy masy i siły tkanki mięśniowej.

Preparaty testosteronu oraz SAA powodują zaburzenia spermatogenezy. Celem tego artykułu jest omówienie potencjalnych możliwości przywrócenia spermatogenezy u pacjentów z zaburzeniami płodności w konsekwencji stosowania preparatów testosteronu lub SAA a także sposobu postępowania u pacjentów z objawami hipogonadyzmu w wieku rozrodczym.




Obecnie pojęcie wieku rozrodczego u mężczyzn uległo znacznemu wydłużeniu, dlatego w postępowaniu terapeutycznym powinno się uwzględniać ich plany rodzicielskie. Należy podkreślić, że epidemiologia pierwotnego hipogonadyzmu, wynikającego z uszkodzenia czynności gonad, nie zmieniła się w ostatnich latach. Natomiast zwiększyła się nieznacznie częstość hipogonadyzmu wtórnego, wynikającego z uszkodzenia czynności układu podwzgórzowo-przysadkowego, co spowodowane jest wzrostem rozpoznawalności guzów szypuły i przysadki. Te zmiany często są nieczynne hormonalnie, ale podejmowane jest leczenie operacyjne, którego skutkiem może być czynnościowe lub anatomiczne uszkodzenie tych struktur. W ostatnim okresie obserwuje się istotny wzrost częstości tzw. czynnościowego hipogonadyzmu hipogonadotropowego, spowodowanego stresem, nadmiernym wysiłkiem fizycznym, nadwagą lub używkami. Ci chorzy najczęściej nie wymagają leczenia preparatami testosteronu, natomiast konieczna jest zmiana stylu życia i zmniejszenie masy ciała .




W ostatnich dwóch dekadach znacznie wzrosło zainteresowanie pacjentów i lekarzy problemem postępującego wraz z wiekiem obniżania się stężenia testosteronu jako odzwierciedlenie postępującego wieku. W badaniu Baltimore Longitudinal Study of Aging wykazano częstość hipogonadyzmu u mężczyzn w wieku 20–45 lat ocenianą na podstawie oznaczeń testosteronu całkowitego i wolnego na 3–8%. Wyniki badania Hypogonadism in Men Study (HIM) wykazały, że odsetek mężczyzn po 45. roku życia ze stężeniem testosteronu całkowitego poniżej 300 ng/dl wynosił 38,7%




Jednak w świetle najnowszych zaleceń obniżenie stężenia androgenów bez towarzyszących klinicznych objawów hipogonadyzmu nie jest wskazaniem do leczenia testosteronem. Tymczasem objawowy hipogonadyzm późny, czyli tzw. late-onset hypogonadism (LOH), definiowany jako kliniczne objawy hipogonadyzmu spowodowane istotnym obniżeniem stężenia testosteronu, występuje znacznie rzadziej. Badanie European Male Aging Study (EMAS) wykazało, że jeżeli brano pod uwagę obecność objawów klinicznych dotyczących sfery seksualnej (zaburzenia erekcji, brak porannych erekcji i spadek zainteresowania seksem) oraz stężenie testosteronu całkowitego poniżej 11 nmol/L, to występowanie LOH wynosiło 2,1% u mężczyzn w wieku od 40 do 79 lat (w wieku 40–49 lat: 0,1%, w wieku 50–59 lat: 0,6%, w wieku 60–69 lat: 3,2%, zaś w wieku 70–79 lat: 5,1%). Tak więc stosunkowo niewielka liczba pacjentów ma wskazania do leczenia substytucyjnego.



Jednak testosteron stosują nie tylko mężczyźni z hipogonadyzmem, lecz również sportowcy wyczynowi i aktywni fizycznie amatorzy. Najczęściej przyjmują oni steroidy androgenno-anaboliczne, a więc zmodyfikowane cząsteczki testosteronu o działaniu anabolicznym, antyglikokortykoidowym, ale też androgennym. Mają one różne właściwości farmakokinetyczne, powinowactwo do receptorów androgenowych, siłę i czas działania oraz podatność na aromatyzację do estrogenów. Tym niemniej większość z nich wpływa istotnie na oś podwzgórzowo-przysadkowo-gonadową, hamuje syntezę endogennego testosteronu oraz może powodować zaburzenia spermatogenezy.



Synteza testosteronu jest regulowana przez układ podwzgórzowo- przysadkowy. Wyższe piętra ośrodkowego układu nerwowego pobudzają podwzgórze do pulsacyjnego wydzielania gonadoliberyny (GnRH), która stymuluje przysadkę do syntezy i wydziałania gonadotropiny LH, a ta pobudza komórki Leydiga w jądrach do produkcji testosteronu. Wzrastające stężenie testosteronu na zasadzie sprzężenia zwrotnego hamuje wydzielanie GnRH i LH. Preparaty testosteronu również wpływają na ten układ i, zaburzając syntezę oraz wydzielanie GnRH i LH, prowadzą do zahamowania produkcji endogennego testosteronu.

Przed rozpoczęciem leczenia testosteronem u mężczyzn, którzy wyrażają chęć utrzymania płodności, należy wykonać badanie nasienia, aby wykluczyć zaburzenia spermatogenezy, które mogą być do tej pory niezdiagnozowane, ponieważ preparaty testosteronu mogą u niektórych pacjentów całkowicie zahamować spermatogenezę. Egzogenny testosteron hamuje wydzielanie LH i FSH, hormonów tropowych dla nabłonka plemnikotwórczego oraz komórek Leydiga i może powodować atrofię tych komórek, zahamowanie syntezy testosteronu, zmniejszenie objętości jąder, zaburzenia spermatogenezy, a nawet azoospermię już po 10 tygodniach stosowania . U zdrowych mężczyzn po przerwaniu stosowania testosteronu zwykle dochodzi do odwrócenia niekorzystnych działań po upływie 6–18 miesięcy, natomiast pacjenci z uszkodzoną spermatogenezą w momencie wdrożenia leczenia testosteronem mogą pozostać niepłodni (trwała azoospermia u 4% do 10% pacjentów).

Należy podkreślić, że niektóre SAA są związkami syntetycznymi o silniejszym hamującym wpływie na oś podwzgórzowo-przysadkowo-gonadową, wskutek czego negatywny wpływ na spermatogenezę jest większy i nie zawsze w pełni odwracalny.








Zapobieganie zaburzeniom płodności u mężczyzn z hipogonadyzmem wymagających leczenia testosteronem

Terapia ludzką gonadotropiną kosmówkową (hCG)

Kluczowym elementem prawidłowej spermatogenezy jest wysokie wewnątrzjądrowe stężenie testosteronu, które jest zwykle obniżone u pacjentów stosujących egzogenny testosteron. Zastosowanie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG), działającej jak LH i FSH, korzystnie wpływa na stężenie wewnątrzjądrowego testosteronu.

W randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu 29 mężczyznom podawano testosteron domięśniowo w dawce 200 mg/tydzień oraz hCG w dawkach 125–500 IU co 2. dzień lub placebo. Wykazano, że wewnątrzjądrowe stężenie testosteronu było obniżone o 94% w grupie placebo, o 25% w grupie otrzymującej 125 IU hCG, o 7% w grupie otrzymującej 250 IU hCG oraz podwyższone o 26% w grupie otrzymującej 250 IU hCG [12]. Tak więc nawet po zastosowaniu suprafizjologicznych dawek testosteronu udało się uzyskać prawidłowe stężenie wewnątrzjądrowego testosteronu po zastosowaniu hCG. Korzyści płynące ze stosowania hCG nie ograniczają się do utrzymania prawidłowego stężenia wewnątrzjądrowego testosteronu, ale hCG również podtrzymuje prawidłową spermatogenezę u pacjentów stosujących substytucyjne leczenie testosteronem. Wykazano, że jednoczasowe stosowanie preparatów testosteronu oraz małych dawek hCG nie wpływało istotnie na spermiogram.




Te badania pokazują, że małe dawki hCG mogą wywierać korzystny wpływ na płodność u mężczyzn w wieku rozrodczym wymagających leczenia zastępczego testosteronem. Konieczne są natomiast badania, czy takie postępowanie ma korzystny, długofalowy wpływ na ilościowe i jakościowe parametry nasienia.

Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM)

Alternatywą dla hCG mogą być selektywne modulatory receptora estrogenowego (selective estrogen receptor modulators – SERM). Leki te wpływają na receptory estrogenowe, lecz nie są klasycznymi antagonistami lub agonistami tych receptorów, a ich działanie różni się w zależności od tkanki. W ośrodkowym układzie nerwowym SERM mają działanie antagonistyczne w stosunku do receptorów estrogenowych i hamują oddziaływanie estrogenów na komórki gonadotropowe przysadki.

Cytrynian klomifenu został po raz pierwszy zastosowany w praktyce około 50 lat temu w celu stymulacji owulacji u kobiet, ale stosowano go również do leczenia wtórnego hipogonadyzmu i niepłodności u mężczyzn. Okazało się bowiem, że w sprzężeniu zwrotnym na poziomie osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadowej u mężczyzn hormonem istotnie zmniejszającym syntezę GnRH i gonadotropin nie jest testosteron, lecz estradiol powstający z testosteronu w mechanizmie obwodowej aromatyzacji. Działanie klomifenu polega na antagonizowaniu hamującego, zwrotnego działania estradiolu na komórki podwzgórza produkujące GnRH oraz gonadotropy przysadki syntetyzujące gonadotropiny, co zwiększa syntezę LH oraz FSH i w konsekwencji zwiększa produkcję testosteronu.

W badaniach klinicznych wykazano skuteczność i bezpieczeństwo cytrynianu klomifenu. W badaniu prospektywnym trwającym średnio 19 miesięcy, przeprowadzonym u 86 mężczyzn z klinicznymi objawami hipogonadyzmu w wieku średnio 29 lat wykazano, że cytrynian klomifenu w dawce 25–50 mg co 2. dzień zwiększał istotnie stężenie testosteronu całkowitego z 2,5 do 5,5 ng/ml z jednoczesną poprawą samopoczucia i zmniejszeniem lub ustąpieniem klinicznych objawów hipogonadyzmu, bez istotnych objawów obocznych [14]. W innym badaniu przeprowadzonym u 43 mężczyzn w średnim wieku 44 lat oraz wyjściowym stężeniem testosteronu całkowitego 2,3 ng/ml wykazano skuteczność leczenia podczas 3-letniej prospektywnej obserwacji, ustąpienie objawów hipogonadyzmu i utrzymywanie się stężenia testosteronu całkowitego ponad 5,5 ng/ml [15].

Obecnie prowadzone są badania III fazy klinicznej nad enklomifenem – silniejszym, ale krócej działającym antagonistą receptorów estrogenowych. W opublikowanych dotychczas badaniach wykazano, że u pacjentów stosujących 1% testosteron w żelu enklomifen zwiększa stężenie LH, FSH i testosteronu oraz poprawia parametry nasienia [16]. Obecnie nie wiadomo, czy enklomifen ma przewagę nad klomifenem, brakuje bowiem badań typu head-to-head.

Stosowanie leków z grupy SERM (klomifenu, tamoksifenu) nie jest obecnie zalecane jako postępowanie u pacjentów z niepłodnością idiopatyczną, czyli oligoastenoteratozoospermią (OAT), nie ma bowiem wystarczających dowodów potwierdzonych badaniami spełniającymi kryteria Evidence Based Medicine, że ta terapia istotnie poprawia jakość nasienia








Przywracanie spermatogenezy u pacjentów stosujących testosteron lub SAA

Istnieją obecnie możliwości odwrócenia niekorzystnego wpływu testosteronu i SAA na płodność. Należy odstawić testosteron lub SAA, a następnie przyjmować 3000 IU hCG domięśniowo co 2. dzień przez minimum 3 miesiące. Ten sposób postępowania można połączyć z inhibitorem aromatazy – anastrozolem albo SERM – tamoksifenem lub cytrynianem klomifenu. Ponieważ wyższe dawki hCG mogą hamować wydzielanie FSH, jednoczesne podawanie klomifenu nie tylko zapobiega supresji wydzielania FSH, ale także może dodatkowo zwiększać syntezę gonadotropin. Ten schemat postępowania jest skuteczny u większości mężczyzn z azoospermią wywołaną stosowaniem egzogennego testosteronu. Czas potrzebny na przywrócenie prawidłowej spermatogenezy według obecnych zaleceń WHO zależy jednak od wielu czynników: wieku chorego, czasu stosowania androgenów, rodzaju preparatu i jego dawki oraz indywidualnej podatności i wynosi zwykle minimum 4–6 miesięcy.

Należy zaznaczyć, że czas potrzebny na uzyskanie prawidłowego stężenia testosteronu u pacjentów z hipogonadyzmem spowodowanym zahamowaniem wydzielania LH i FSH na skutek przyjmowania preparatów egzogennego testosteronu lub AAS jest krótszy niż czas potrzebny do uzyskania zadowalających parametrów nasienia. Jednak sukcesem terapeutycznym w tej grupie chorych nie jest osiągnięcie prawidłowego stężenia testosteronu, a nawet poprawa jakości nasienia, lecz ciąża.




Schemat leczenia hipogonadyzmu z zachowaniem płodności

Postępowanie u mężczyzn w wieku rozrodczym z objawami hipogonadyzmu musi uwzględniać pytanie, czy mężczyzna chce utrzymać płodność.

Jeżeli pacjent nie planuje potomstwa, to aby utrzymać prawidłową wielkość jąder, należy do terapii testosteronem dodać hCG w dawce 1500 IU tygodniowo. Alternatywą jest cykliczne podawanie testosteronu przez 6 miesięcy, a następnie przerwanie terapii na 4 tygodnie i podawanie hCG w dawce 3000 IU co 2. dzień.
Jeżeli mężczyzna chce utrzymać płodność, konieczne jest wykonanie badania nasienia przed wdrożeniem leczenia testosteronem, a następnie omówienie planu postępowania:
Jeżeli pacjent planuje ojcostwo w ciągu następnych 6 miesięcy, należy odstawić leczenie testosteronem i rozpocząć podawanie hCG w dawce 3000 IU co 2. dzień oraz klomifenu 25 mg/dobę i powtarzać badanie nasienia co 2 miesiące. Jeżeli parametry nasienia pozostają suboptymalne i stężenie FSH jest nadal zahamowane, należy dodać do leczenia gonadotropinę menopauzalną hMG (FSH) w dawce 75 IU co 2. dzień.
Jeżeli pacjent planuje ojcostwo za 6–12 miesięcy, można kontynuować leczenie testosteronem łącznie z 500 IU hCG co 2. dzień oraz klomifenem 25 mg/dobę.
Jeżeli pacjent planuje ojcostwo za więcej niż 12 miesięcy, należy przerywać leczenie testosteronem co 6 miesięcy i przez 4 tygodnie podawać 3000 IU hCG co 2. dzień.

Przedstawiony schemat nie ma wartości uniwersalnych, zależy w dużej mierze od doświadczeń ośrodka, a nawet od osobistego doświadczenia lekarza . Podane dawki leków mają charakter orientacyjny – mogą różnić się u poszczególnych pacjentów i w określonych sytuacjach klinicznych. Należy pamiętać, że zwyczajowo badanie nasienia powtarzamy co 3 miesiące, co wynika z cyklu życiowego plemników. Jednak w przypadku pacjentów z hipogonadyzmem i istotnie zaburzoną spermatogenezą wydaje się zasadne skrócenie tego okresu do 2 miesięcy.

Stymulacja spermatogenezy u pacjentów z hipogonadyzmem jest sytuacją wyjątkową i nie odnoszą się do niej zalecenia EAU dotyczące zakazu stosowania testosteronu u pacjentów z niepłodnością idiopatyczną, czyli oligoastenoteratozoospermią (OAT). Należy pamiętać, że w Polsce preparaty klomifenu, tamoksifemu i anastrozolu nie są zarejestrowane do leczenia mężczyzn. Tak więc zastosowanie ich ma charakter off-label ze wszystkimi tego konsekwencjami prawnymi, finansowymi i formalnymi. Preparaty hCG zarejestrowane są w Polsce do leczenia hipogonadyzmu hipogonadotropowego, opóźnionego dojrzewania wynikającego z niedomogi gonadotropowej przysadki oraz wnętrostwa niewynikającego z przyczyn anatomicznych, nie są natomiast zarejestrowane do wyrównywania niedoboru testosteronu.


Załączone pliki Obrazki
   


....Bierzesz jak dziecko , wyglądasz jak dziecko...

Właściciel serwisu
CIEMNA STRONA MOCY

http://www.ciemnastronamocy.pl
http://www.facebook.com/pages/Ciemna-Str...e=bookmark
https://www.facebook.com/profile.php?id=100011720734408


Odpowiedz
Topic Options
Skocz do:


Podobne wątki
Wątek: Autor Odpowiedzi: Wyświetleń: Ostatni post
  Granat podnosi testosteron o około 30% i wzmaga erekcję SCREAM 0 466 04.10.2019, 12:43
Ostatni post: SCREAM
  Im wyższy testosteron , tym większy gest SCREAM 0 1 684 23.09.2019, 10:27
Ostatni post: SCREAM
  Testosteron podawany donosowo SCREAM 0 653 21.09.2019, 12:38
Ostatni post: SCREAM
  Testosteron, męski hormon płciowy wzmacnia, ale nie programuje męskich zachowań SCREAM 0 588 30.08.2019, 10:42
Ostatni post: SCREAM
  Naukowcom udało się wyhodować w laboratorium komórki produkujące testosteron SCREAM 0 904 13.11.2018, 12:27
Ostatni post: SCREAM
  Skutki uboczne stosowania sterydów u kobiet KobietaNAbombie 0 1 068 01.10.2018, 20:30
Ostatni post: KobietaNAbombie
  Czy przyjmowanie sterydów bez względu na cel wpływa na psychikę zażywającej je osob SCREAM 1 2 871 31.08.2018, 19:39
Ostatni post: martyna96
  Skutki uboczne stosowania SAA u kobiet KobietaNAbombie 0 876 30.08.2018, 00:02
Ostatni post: KobietaNAbombie
  Testosteron łagodzi obyczaje SCREAM 0 1 583 30.05.2018, 09:45
Ostatni post: SCREAM
  Skutki uboczne stosowania sterydów SCREAM 0 2 131 16.04.2018, 10:07
Ostatni post: SCREAM



Użytkownicy przeglądający ten wątek: 1 gości